|
 |
상해의료비는 어떠한 경우에 비례보상이 되나요?
|
 |
2003.10월 이전계약은 사업방법서상의 동일 상품군에 대해서만 비례보상을 하는데 반해, 2003.10월 이후 계약은 장기,일반 및 생보계약과도 비례보상합니다.
또한 2003.10월 이전 계약과 이후 계약이 각각 있는 경우 의료비 보상은 구계약(2003.10월 이전)에서 선처리후 구계약 본인부담금 지급보험금보다 실제 치료하여 지불한 의료비가 많은 경우에만 신계약에서 추가처리되며, 구계약에서 의료비(본인부담금)가 전액 처리된 경우에는 신계약에서 의료비가 지급되지 아니합니다.
|
|
|
|
폭행사고도 보상이 되나요?
|
|
쌍방간에 발생된 폭행사고 및 본인이 폭력행위를 하다 입은 상해에 대한 의료비는 보상이 되지 않습니다.
단, 폭행사고라 하더라도 강도 사고 등 일방적이고 우연하다고 판단되는 사고는 보상이 가능합니다.
|
|
|
|
1인 병실을 사용했습니다. 병실료 지급 기준은 어떻게 되나요?
|
|
상품에 따라 병실료의 지급이 달라집니다.
상해의료실비의 상급병실료 차액은 보상이 되지 않으며, (의사소견있는 경우 및 부득이한경우 7일이내 보상)
질병/상해입원의료비의 경우 2009.10.01이전의 상품의 경우에는 해당병원의 2인실까지 50%의 금액이 보상되고
2009.10.01 이후의 상품인 경우에는 실제사용병실 기준으로 1일 평균 10만원 한도내에서 50%의 금액이 보상됩니다.
|
|
|
|
치질도 보상이 되나요?
|
|
가입하신 약관의 보상범위에 따라 다르며, 09년 10월 이전에 가입한 상품의 경우 치질과 관련한 의료비는
보상하지 않으나 질병입원일당은 보상하며, 09년 10월 이후에 가입한 의료비상품의 경우 국민건강보험법상
요양급여에 해당하는 부분은 보상한도 및 보상비율에 따라 보상합니다.
|
|
|
|
2년에 한번씩 정기적으로 암검사를 하고 있습니다. 금액은 5만원 안팎인데 이것도 보상이 가능한지요?
|
|
질병으로 인하여 자각증상(몸의 이상유무)이 발생되어 의사의 소견하에 암검사를 시행한 경우는 보상가능하나, 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 건강검진비 등의 의미로서의 검사는 해당되지 않습니다. 즉, 검강 검진시 소요되는 비용은 보상되지 않습니다.
|
|
|
|
산재보험과 일반상해보험에 중복가입되어 있습니다. 어떻게 보상이 되나요?
|
|
산재보험에서 처리 받은 사고라 하여 전부 일반상해보험에서 보상 가능한 것은 아닙니다.
만약 일반상해보험을 가입하였다고 할 경우 산재보험에서 처리 받은 사고가 '급격하고 우연한 외래의 사고' 즉 상해사고로 인정될 경우에 한해서만 보상 받으실 수 있습니다.
만일 산재보험과 일반상해보험에서 모두 보상가능한 사고라고 가정시, 산재보험에서 보상받은 의료비에 대해 일반상해보험의 일반상해의료비는 50%를 가입금액한도내에서 지급하고 상해입원의료비에서는 보상되지 아니합니다.
(2009.8.1 보험업감독 규정 변경시행에 따라 2008년 8월1일 이후 가입 상품부터는 지급규정이 달라짐을 참고하시기 바랍니다)
|
|
|
|
해외여행 중 입은 상해를 국내에서 치료했습니다. 보상이 가능한가요?
|
|
보상가능 합니다. 단, 해외에서 발생한 사고라는 것을 본인이 서류로 입증하셔야 하며 사고일로부터 180일이내 발생한 치료비를 보험가입금액 한도내에서 보상하여 드립니다. 필요서류 : 보험금청구서, 목격자 진술서, 해외 진료비영수증, 해외 진료확인서, 국내 진료비 영수증, 진단서, 여권사본, 통장사본
|
|
|
|
보험청구하면 만기시 받을 수 있는 환급금에 차이가 생깁니까?
|
|
차액은 없습니다.
단, 사망보험금 지급시에는 차이가 발생할 수 있습니다.
|
|
|
|
병원에서 상피내암이라고 하는데 상피내암이 무엇인가요 ?
|
|
종양세포가 발생 모체의 상피내에만 존재하고, 기저막에 침입하지 않은 암의 아주 초기단계를 말하며,암세포가 발견되기는 하지만 그 발생범위가 아주 작아 수술로 완치가 되는 상태를 말합니다.
※ 2011.01월 판매상품부터는 '상피내암'을 '제자리암'으로 표시하고 있습니다.
|
|
|
|
치아파절은 골절에 해당이 되는지요?
|
|
치아파절도 골절에 포함됩니다. 치아파절은 치아가 부러진 경우를 말하며, 치아파절 없는 신경손상은 골절에 해당이 되지 않습니다.
그러나 2007.10월개정 골절화상진단금에서 치아의파절 및 파절치(S02.5제외)는 보상하지 않는 손해입니다. 현재는 '골절진단(치아파절제외)위로금'으로 담보명이 변경되어 판매되므로 2007.10월 이후 보험가입고객분의 경우에는 치아파절시 골절진단금이 해당되지는 않습니다.
|
|
|
|
실손의료비담보를 비갱신형으로 가입할 수는 없나요?
|
|
실손의료비 담보는 2009.8월 보험업감독 규정 변경시행으로 인하여 생명보험사를 포함한 모든 보험사가 표준화된 실손의료비를 적용하고 있습니다.
또한, 모두 갱신형으로 판매하고 있으며, 대부분의 회사가 3년갱신으로 운영하고 있습니다.
|
|
|
|
자동갱신을 원하지 않을 경우 신청방법은 어떻게 되나요?
|
|
고객님이 자동갱신을 원하지 않는 경우에는 자동갱신예정일 15일 전일까지 가까운 현대해상을 방문하시어, 회사 양식인 자동갱신특약 배제신청서를 작성 후 신청하시면 됩니다.
이 경우 자동갱신특약 만료일 이후 발생하는 보험사고에 대해서는 보장을 받으실 수 없게 되며, 추후 동일한 계약에 담보추가 시 가입이 제한될 수 있습니다.
구비서류는 계약자 본인을 확인할 수 있는 신분증이 필요하고, 만약 대리인이 방문하는 경우에는 계약자 인감날인된 위임장과 발급일로부터 3개월이내인 인감증명서, 대리인 본인확인증을 가져오시면 됩니다.
|
|
|
|
자동갱신 보험료는 언제까지 납입해야 하나요?
|
|
자동갱신담보 보험료는 기본담보 납입기간과 관계없이 보험료를 각 담보별 갱신종료연령 까지 계속 납입하셔야 합니다.
|
|
|
|
대체납입형은 적립부분 준비금 부족시 보험료 납입을 어떻게 하나요?
|
|
자동갱신보험료를 대체납입하는 상품으로 자동갱신보험료를 적립준비금에서 충당할 수 없는 경우 즉, 적립부분책임준비금이 소멸되는 경우에는 자동갱신으로 인한 보험료 초과액을 고객님이 추가로 납입하시게 됩니다.
이를 기본담보 납기중과 납기후로 나누어서 좀 더 자세히 설명을 드리면, 기본담보 납기중에는 초과액에 해당하는 적립보험료만큼 합계보험료가 자동으로 증액되어 보험료를 납입하시게 되고, 기본담보 납기종료 후인 경우 갱신담보 보험료만 납입하시게 됩니다.
|
|
|
|
자동갱신담보의 보험료 납입방법에는 2가지가 있다고 하던데요?
|
|
직접납입형과 적립부분준비금에서 대체하는 대체납입형이 있습니다.
직접납입형은 자동갱신으로 인해 보험료가 인상되거나, 인하되면 바로 합계보험료에 반영되어 인상 또는 인하된 금액만큼 합계보험료가 변동되는 납입방법 입니다.
대체납입형은 자동갱신담보 보험료를 적립된 적립부분책임준비금에서 대체하는
상품으로 적립준비금이 충분한 경우 갱신보험료 변동이 있더라도 적립부분책임준비금에서 자동갱신보험료를 대체하므로 실제 고객님이 납입하시는 합계보험료는 변동이 없는 상품입니다.
대체납입형과 관련해서 고객님이 반드시 확인하셔야 할 사항은 자동갱신보험료가 적립부분책임준비금에서 대체되므로 해지환급금 및 만기환급금은 자동갱신담보 보험료에 따라 달라질 수 있다는 것입니다.
자동갱신 보험료 인하 시에는 인하된 보험료만큼 적립부분책임준비금에서 차감하지 않으므로 예상환급금이 증가하게 되고, 갱신보험료 증가 시에는 증가된 보험료를 적립부분책임준비금에서 차감하므로 대부분 계약들의 경우 향후 예상환급금이 감소하거나, 없을 수 도 있습니다
|
|
|
|
자동갱신시마다 보험료가 얼마나 오르는지 알 수 있을까요?
|
|
의료기술의 발달로 인하여 질병사망율은 낮아짐과 동시에 조기 암발견으로 암진단율은 상승하는 것과 같이 미래에는 다양한 변화로 합리적인 보험료 수준이 변동 될 수 있으며, 이러한 변화는 어느 누구도 예측할 수 없는 게 현실입니다.
이러한 이유로 고객님의 자동갱신담보 보험료를 예측하여 안내해 드릴 수 없게 되는데요, 다만, 고객님의 이해를 돕고자 고객님 계약을 담당하고 계시는 하이플래너에게 요청시 자동갱신안내문을 보내드립니다.
자동갱신안내문 에서는 현재보험료 기준으로 연령증가와 함께 위험률 10% 상승 등 일정비율의 위험률 상승을 단순 가정하여 자동갱신담보 보험료예시표를 제공하고 있습니다. 이표를 이용하여 대략이라도 보험료 변동사항을 가늠해 볼 수 있습니다.
|
|
|
|
자동갱신시 보험료 인상이 사고접수와 관련이 있습니까?
|
|
자동차보험을 예로 들면, 보험료가 오르는 경우를 두가지로 나누어 볼 수 있습니다. 고객님이 사고가 있는 경우와 고객님 개인적으로는 사고가 없었지만 겨울에 여러번의 폭설 또는 여름에 홍수로 인하여 전체적으로 사고가 많이 발생한 경우 입니다.
장기보험은 첫번째와 같이 개인의 손해율을 보험료에 반영하는 보험이 아니므로, 개별적으로 사고접수를 많이 했다고 개별요율을 적용하여 보험료를 올리지 않습니다. 두번째 처럼 장기보험은 전체 집단의 평균적인 손해율에 따라 보험료를 조정하게 됩니다. 따라서, 개인적으로 보험금 수령이 없었더라도, 가입자 전체의 평균적인 손해율이 올라가게 되면 보험료가 올라가게 되는 것이며, 보상여부에 따라 개인별로 보험료가 달라지지 않습니다. 또한, 보험료는 연령, 성별, 급수등 요율인자별로 산출하므로, 요율인자가 동일한 피보험자인 경우에만 보험료가 동일하게 되고, 요율인자가 다른 경우는 보험료가 서로 다르게 됩니다.
|
|
|
|
장기보험 자동갱신시 자동갱신이 가능한 특별한 조건이 있나요?
|
|
자동갱신 가능조건은 갱신된 보장특약의 만기일이 회사가 정한 기간 이내이고, 갱신일에 있어 피보험자 연령이 회사가 정한 연령의 범위내이며, 갱신전 보장특약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되어 있어야 하는 기본적인 사항입니다
|
|
|
|
장기보험 자동갱신제도란 무엇인가요?
|
|
자동갱신이란 담보의 보험기간을 3년, 5년과 같이 단기로 설정한 후 설정기간이 지나면, 보험나이 및 위험률을 다시 적용하여 보험료를 산출하고, 보험기간 만료일 15일전까지 갱신하지 않겠다는 계약자의 별도 의사표시가 없는 한 종전의 보장과 동일한 내용으로 매 갱신주기 마다 자동갱신 하는 것입니다.
|
|
|
|
일반 건강 검진 비용은 보상 받을수 있는지요?
|
|
질병 입원, 통원 의료비의 담보에서 보상하지 아니하는 항목에 “질병을 원인으로 하지않는 신체검사, 예방접종”이라고 기재되어 있으며 따라서 본인 자의적으로 질병 원인이 아닌 정기적 검사, 예방접종등의 진료비에 대해서는 보상 받을수 없습니다. (예 정기적인 종합검진비용, 암검사, 위내시경, 대장내시경등) |
|
|
|
약국 영수증은 상해, 질병 의료비에서 보상 받을수 있나요?
|
|
병,의원에서 의사 진단후 의사가 발행한 처방전에 의한 약국 영수증 비용은 상해, 질병 의료비에서 보상 받을수 있습니다. 단 의사의 처방전 없이 피보험자 본인 의 자의적으로 구입한 약품에 대한 비용은 보상 받을수 없습니다.
( 단 1일 합계후 공제금액 미만인 경우에는 보상 받을수 없습니다) |
|
|
|
MRI, CT등 특수 검사 비용은 보상 받을수 있는지요?
|
|
질병을 원인으로 하지않는 MRI, CT 검사는 보상 받을수 없습니다, 그러나 질병을 원인으로 검사하거나 진료을 위한 진료과정인 경우에는 보상받을수 있습니다. |
|
|
|
제왕절개 보상이 가능한가요?
|
|
보험은 보험가입이후 발생하는 손해에 대하여 보상토록 되어있으나 일부예외로 보상하지 아니한 손해로 정해놓고 있는 것이 있습니다. 그중 하나가 임신, 출산, 유산등으로 이는 그 원인의 직·간접을 묻지 아니하고 보상하여 드리지 않는 것으로 규정하고 있습니다. 그러나 회사가 부담하는 위험의 결과로 상해 또는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. |
|
|
|
보험가입 이후 90일 이내에 암진단을 확정받은 경우 암진단비가 지급이 되지 않는다고 알고 있는데, 질병입원의료비는 보상이 가능한지요?
|
|
질병입원의료비의 경우 암진단비와는 상관없이 제척기간이 없습니다. 보험가입이후 발병된 병명으로 약관상의 보상하지 아니하는 손해에 해당되지 않는다면 90일이내의 진단이라고 하더라도 보상이 가능합니다. 단, 상품에 따라 본인부담금 전액 보상이 되는 상품도 있고 그렇지 않는 상품도 있으므로 해당 약관을 참고하시기 바랍니다.
|
|
|
|
상해보험의 경우 외국에서의 사고도 보상이 되나요?
|
|
현재 판매하는 장기상해 보험중에서 보상범위를 국내로 한정하는 경우는 없으나 담보에 따라 의료보험 적용시에만 보상받을 수 있는 입원치료비등에 대해서는 국외에서 치료 시 보상되지 않을 수도 있습니다. 또한 운전자보험의 벌금, 형사합의지원금, 방어비용등 국내법의 적용으로 보상여부가 정해지는 담보에 대해서도 보상책임이 없는 것으로 해석됩니다. 참고로 분쟁이나 소송시 관할법원을 대한민국의 법령을 따르도록 하고 있는 바, 이민을 가는 경우에는 보험계약의 효력을 십분 발휘할 수 없습니다. 이러한 이유로 해외에서 3개월이상 거주시에는 인수불가건으로 인수를 제한하고 있습니다
추가사항 > 2009.10.01 이후 가입한 상품에서는 상해/질병의료실비 특약에서 해외치료에 대한 보상이 제한됩니다.
(단, 입원일당,진단비 등 위로금은 접수가능)
|
|
|
|
상해보험에서 상해사고의 개념이 무엇인가요?
|
|
상해보험은 외부로부터 돌발적인 사고로 인한 사고만이 상해사고로 보고있습니다. 그래서 외부로부터의 사고인지 아니면 내부에서 일어난 질병인지 등을 판단해야 합니다. 흔히 상해보험에서 상해는 외부로부터의 우연하면서, 돌발적인 사고로 인한 신체의 급격한 손상을 가리킵니다. 이우연성, 외래성, 급격성은 피보험자의 신체손상 사고가 보험사고에 의한 것인지 여부를 판단하는 주요한 기준입니다.
|
|
|
|
신종플루로 확진 받아 병원에서 치료를 받는 경우 보상이 되나요?
|
|
신종플루는 질병에 해당이 되며 약관상 보상하지 아니하는 손해에 속하지 않으므로 보상대상이 됩니다. 즉, 신종플루로 확정 진단을 받고 병원에서 치료를 받는 경우 그 치료비용에 대하여 보상 가능합니다.
|
|
|
|
진료받은 병원이 폐업시 진료기록부 확인 가능한 방법은?
|
|
의료법에 의거 의료기관이 폐업이나 1개월 이상 휴업시에는 특별한 경우를 제외(의사가 직접 보관할 경우에는 관할보건소장의 허락 득한 경우 가능)하고 관할 보건소에 진료기록부 일체를 이관하여 보관해야함. 따라서 진료기록 확인시는 관할보건소를 활용하면 가능하고 단순히 질병코드만을 확인할 필요시에는 투약받았던 약국에서 의료기관 처방전(약사법상 2년 보존)이나, 조제기록부(약사법 5년 보존)로 확인 가능함 |
|
|
|
건강검진비용도 질병의료비로 보상이 가능한가요?
|
|
의사의 임상적 소견과 관련없는 검진비용은 보상하지 아니합니다. 정기적인 건강검진을 위한 비용은 보상하지 아니합니다.
|
|
|
|
보험금의 청구기간은 어떻게 되나요?
|
|
보험금 청구권은 2년간 행사하지 아니하면 그 효력이 소멸됩니다. 따라서 2년내에는 반드시 보험사에 통보하셔야 하며, 특히 현장보존이 요구되는 재물보험의 경우는 사고발생 후 지체없이 통보하셔서 보험사의 현장조사를 거쳐야만 불이익을 면할 수 있습니다.
|
|
|
|
생명보험에서는 자살(자해)한 경우도 보상을 받을 수 있다고 하던데 손해보험에서도 가능한가요?
|
|
보험에서 피보험자나 보험수익자의 고의는 면책조항으로 되어 있습니다. 손해보험에서는 보상하지 아니하고 있습니다. 생명보험에서는 계약일로 부터 2년 경과한 계약은 일반사망보험금으로 보상하고 있다고 합니다.
|
|
|
|
입원의료비 보장내역에 입원실료,입원제비용,수술비의 항목별로 보상한도금액이 있는데 각항목에는 어떤비용이 해당하나요?
|
|
입원실료는 진찰료,기준병실사용료,환자관리료,식대를 말하며 입원제비용은 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비, 수술비는 수술료, 마취료, 수술재료비를 말합니다.
|
|
|
|
상해사고로 인하여 치료를 할 경우 성형외과에서 치료(봉합수술 등)를 하는 경우가 있습니다. 이런 경우도 보상이 가능한가요?
|
|
성형외과 의료비의 면책사항은 미용을 위한 수술인 경우이며 봉합수술등 흉터를 최소화하기 위하여 성형외과에서 외과적 치료를 하는 경우는 보상이 가능합니다.
|
|
|
|
독버섯이나 복어독에 의해 치료를 받은 경우에 일반상해에 해당하나요?
|
|
상해사고로 봅니다. 그러나, 유사한 사례로 비브리오균이나 패혈증등의 식품자체의 독성이 아닌 세균성음식물에 의한 감염은 상해로 보지 않습니다.
|
|
|
|
